Éthique médicale

L'éthique médicale se préoccupe des questions morales soulevées par la pratique de la médecine et, de façon plus générale, par la prestation de soins de santé. En raison de l'importance croissante des soins de santé destinés à une population vieillissante dans une société suffisamment fortunée pour les assumer, et du fait de la complexité grandissante de ces soins et du recours moins fréquent à la tradition et à l'autorité en matière de morale, le débat sur les problèmes d'éthique médicale s'est intensifié. Certaines questions soulèvent en effet des dilemmes particulièrement difficiles à résoudre.

Relation médecin-patient

Quelle quantité d'information un patient est-il en droit de recevoir avant d'accepter ou de refuser un traitement? Est-il permis à un médecin ou à tout autre intervenant médical de tromper ou de cacher de l'information à un patient? Jusqu'à quel point la morale personnelle ou les croyances sociales d'un médecin influent-elles sur sa relation avec le patient? Le serment d'Hippocrate, encore prononcé dans de nombreuses facultés, mais plus dans toutes, omet toute référence à l'obligation morale du médecin d'être honnête envers son patient. L'éthique médicale traditionnelle est paternaliste, l'information y est donnée ou retenue selon le jugement du médecin. Depuis plus d'un siècle, toutefois, des tribunaux aux États-Unis, en Grande-Bretagne et au Canada ont statué qu'un adulte mentalement capable est en droit d'obtenir toute l'information nécessaire afin d'être en mesure d'accorder son consentement éclairé à un traitement. Néanmoins, établir avec précision les véritables désirs d'un patient n'est pas toujours aisé. En effet, celui-ci peut être gravement malade, drogué, souffrant, déprimé ou ne pas être pleinement rationnel et conscient. Les médecins ne sont donc pas toujours libérés de l'obligation d'avoir recours à leur propre jugement pour déterminer, du moins à court terme, ce qui est préférable pour le patient.

Techniques de reproduction et interventions médicales

Outre la question de l'avortement, les méthodes artificielles d'induction de la grossesse (p. ex., par insémination artificielle et par fécondation in vitro), la gestation (p. ex., la maternité de substitution), les différentes techniques de contraception et les méthodes chirurgicales de stérilisation soulèvent des questions délicates. Dans le domaine de la génétique, le rythme accéléré des découvertes, en partie associé aux efforts de cartographie du génome humain (voir Projet Human Genome), a donné lieu à de nouvelles questions sur l'utilisation de tests génétiques pour dépister les maladies et la susceptibilité à développer ces maladies (voir Maladies héréditaires). D'autres dilemmes moraux ne manqueront pas d'être soulevés par les recherches en thérapie génique qui, dans certains cas tels que la thérapie génique germinale, affecteront la descendance de la personne traitée.

Mort et agonie

Lorsque les fonctions vitales sont temporairement maintenues artificiellement chez un patient ne présentant aucune activité cérébrale, doit-on le considérer comme mort ou vivant? Devrait-on permettre, par exemple, de prélever des organes sur cette personne afin d'effectuer une transplantation? La transplantation suscite de nouvelles questions en ce qui concerne l'utilisation de nouveau-nés anencéphales et d'hétérogreffes d'organes prélevés sur des animaux génétiquement modifiés pour les rendre compatibles avec les humains.

Un praticien peut-il maintenir en vie un patient qui refuse tout traitement? Un mourant a-t-il le droit d'être aidé s'il désire se suicider? À l'inverse, les médecins devraient-ils être libres d'obéir à leur conscience face à la requête d'euthanasie d'un patient? Dans ces cas, le principe du caractère sacré de la vie, selon lequel il faut la préserver à tout prix, s'oppose fréquemment à celui de la qualité de la vie, qui veut qu'un individu ait droit à une mort digne et humainement acceptable. La question de savoir comment et quand avoir recours à la technologie pour prolonger la vie des nouveau-nés atteints de troubles génétiques graves reste une des décisions les plus difficiles à prendre pour les médecins et la société. Cette décision sous-tend encore une fois le conflit entre le caractère sacré de la vie et sa qualité. Les partisans de ce qu'on appelle parfois le vitalisme médical soutiennent le premier principe et prétendent que l'abus dans le jugement sur la qualité de la vie peut être énorme; leurs opposants affirment pour leur part que le souci de soulager et de permettre une mort digne aide à promouvoir une société plus sensible à la vie humaine (voir Mort).

Le concept de l'inutilité de soins médicaux constitue un autre débat permanent. Un médecin peut-il de son propre chef refuser un traitement à un patient en invoquant qu'il ne lui serait d'aucune utilité? Ce jugement peut-il s'appuyer uniquement sur l'impossibilité ou l'extrême improbabilité de succès du traitement, ou peut-on également juger de l'inutilité d'un traitement lorsque le patient en cause n'en tirera personnellement aucun bienfait, par exemple quand il est inconscient et dans un état végétatif irréversible?

Patients particuliers

Qui devrait décider des traitements à donner aux nouveau-nés souffrant d'un handicap physique grave (ou à tout patient incapable de donner son avis)? Sur quoi doit-on fonder de telles décisions? Dans certains groupes ethniques, la famille élargie (qui comprend les grands-parents) contribue à l'éducation des enfants; existe-t-il des circonstances particulières autorisant l'intervention de cette famille élargie dans les décisions médicales concernant les nouveau-nés?

L'épidémie de VIH (virus de l'immunodéficience humaine) a également fait naître un grand débat éthique (voir SIDA). Les sujets comme la confidentialité (peut-on révéler et, si oui, à quel moment, l'état de contamination au VIH d'une personne contre son gré?), le droit aux soins de santé, la discrimination et la recherche sur des sujets humains engendrent des préoccupations particulières (voir ci-dessous).

Au Canada, la recherche médicale doit notamment tenir compte de l'éthique entourant la recherche effectuée sur des groupes qui en sont traditionnellement exclus, comme les femmes, les personnes vulnérables et les Autochtones. Les chercheurs du domaine médical doivent décider de travailler ou non avec ces groupes en considérant les questions d'ordre éthique, mais également en gardant à l'esprit que la recherche médicale effectuée au Canada doit être bénéfique pour l'ensemble des Canadiens. De plus, un chercheur qui décide de travailler avec des Autochtones, des femmes enceintes ou qui allaitent doit avoir pour eux des égards particuliers, comme respecter leur point de vue culturel et les besoins éthiques d'un fœtus ou d'un enfant.

Politiques sociales et économiques

Les patients ont-ils droit aux soins de santé quelles que soient les dépenses qu'ils engendrent? Lorsque les besoins des patients excèdent les ressources disponibles, comment répartir ces dernières? Traditionnellement, des considérations sur le bien-être de la société ont justifié une intervention dans les relations médecin-patient (p. ex., on a exigé des médecins qu'ils rapportent les cas de blessure par balle ou de maladie contagieuse). La question qui se pose alors est de décider jusqu'à quel point un acte médical doit être conforme aux intérêts de la société.

Des questions fondamentales concernant une juste répartition des soins de santé refont nécessairement surface lorsque le gouvernement invoque des contraintes financières pour modifier les mécanismes économiques de prestation des soins de santé. Ces débats surviennent quand, par exemple, les provinces ferment des hôpitaux, cessent de payer pour certains services médicaux ou permettent l'ouverture de cliniques privées à but lucratif.

Recherches et expériences sur des êtres humains

Quand l'expérimentation sur des enfants se justifie-t-elle? Est-il acceptable, du point de vue éthique, d'effectuer une expérience dans laquelle le sujet de l'étude ne sait pas s'il prend un placebo ou un médicament actif?

L'éthique de la recherche médicale sur les êtres humains a toujours été une question problématique. Les nouvelles technologies ainsi que la meilleure compréhension du rôle des gènes dans les maladies et des mécanismes des maladies ont rendu les choses plus complexes. L'ancienne pratique consistant à n'effectuer des recherches médicales que sur des hommes, par exemple, a mené les femmes à se faire prescrire des médicaments qui n'avaient pas été dûment testés sur des femmes. Cela a également conduit à des hypothèses erronées sur les différences et les similitudes entre les symptômes des maladies cardiovasculaires chez les hommes et chez les femmes.

L'éthique de la recherche sur les cellules souches est un exemple d'un domaine médical que certains Canadiens trouvent problématique. Le gouvernement fédéral est sensible au climat social dans lequel les recherches médicales sont menées et a seulement permis certains types de recherche sur les cellules souches. Toute recherche qui pourrait avoir un but lucratif n'est pas autorisée, et on ne peut produire des embryons humains pour la recherche sur les cellules souches.

La technologie peut potentiellement causer des problèmes éthiques futurs. La capacité de manipuler les gènes dans les embryons pourrait amener les gens à vouloir éliminer des caractéristiques considérées comme indésirables par certains, par exemple les yeux bruns.

Les instituts de recherche médicale adhèrent à diverses politiques et procédures officielles afin de protéger l'intégrité éthique de la recherche et de travailler à l'amélioration de la santé de tous les Canadiens. Les universités, les instituts de recherche et les établissements de soins de santé qui travaillent avec les êtres humains sont réglementés afin d'assurer que l'éthique dans la recherche est normalisée à travers le pays. Le fait que dans les domaines des soins de santé et de la recherche médicale on doive respecter les mêmes normes d'éthique garantit que l'éthique a une importance égale pour tous les professionnels de la santé.

Individus et organismes concernés par l'éthique médicale

Les organismes publics et juridiques se préoccupent principalement de la réglementation publique de la pratique des soins de santé. La Commission de réforme du droit du Canada est l'instigatrice d'une des premières initiatives influentes. Cette commission a mis sur pied en 1976 la Section de recherche sur la protection de la vie. Ce groupe, dissous en 1992, a publié des rapports et des recommandations sur des sujets tels que la définition de la mort, l'euthanasie, la suspension des traitements, les techniques de contrôle du comportement et l'expérimentation sur des sujets humains. Les commissions provinciales de réforme du droit ont aussi publié des rapports sur certains aspects de l'éthique et des soins de santé, tels que le consentement des enfants aux actes médicaux (Alberta, 1975), l'insémination artificielle (Saskatchewan, 1981) et les nouveaux moyens de reproduction humaine (Ontario, 1984). Avec la création de la Commission royale sur les nouvelles techniques de reproduction s'amorce une longue démarche sur l'éthique médicale qui a coûté plusieurs millions de dollars. En 1993, la Commission soumet son rapport final, après avoir mené des sondages d'opinion et financé des recherches éthiques et empiriques devant servir de fondement à ses recommandations pour la réglementation gouvernementale sur la fécondation in vitro, une des nombreuses techniques de reproduction.

Le rapport de 1993 de la Commission royale recommandait entre autres de soutenir certaines techniques de reproduction aux dépens des autres et d'établir une agence fédérale pour la réglementation de la procréation assistée. En 2004, le gouvernement fédéral adopte la Loi sur la procréation assistée qui répond aux préoccupations émises 10 années plus tôt par la Commission royale. Cette loi interdit diverses pratiques comme le clonage humain, la vente d'ovules et de sperme, la sélection du sexe de l'embryon et la combinaison de l'ADN humain avec celui d'un animal. D'autres pratiques sont autorisées, comme la maternité de substitution, la procréation assistée, le don de matériel reproductif et la recherche sur les cellules souches. La législation exige aussi la création de l'Agence canadienne de contrôle de la procréation assistée, aussi connue sous le nom de Procréation assistée Canada (PAC), qui est effectivement créée en 2006. La PAC réglemente la procréation assistée au Canada et applique les dispositions de la Loi sur la procréation assistée.

L'adoption de cette loi en 2004 permet de réglementer les actes qui soulèvent des problèmes liés à l'éthique médicale. La loi se veut une compilation exhaustive des questions d'ordre éthique se rapportant à la procréation assistée au Canada. Elle interdit le clonage d'embryons humains, l'utilisation de matériel reproductif humain dans des formes de vie non humaine, la rétribution des femmes pour des services de maternité de substitution, l'achat d'ovules ou de sperme directement auprès d'un donneur, l'utilisation du matériel reproductif d'une personne sans son consentement et l'utilisation du matériel reproductif d'un mineur, peu importe s'il y a consentement ou non.

Le point de vue des législateurs sur les questions d'éthique médicale s'exprime dans les lois provinciales qui régissent la gestion et l'accréditation des professions de la santé aussi bien que dans des textes législatifs spéciaux tels que la loi manitobaine sur la définition de la mort et les lois sur le don de tissus humains qui traitent des transplantations et qui ont été adoptées par un certain nombre de provinces. En 1991, d'importantes mesures législatives liées à l'éthique médicale et à la relation médecin-patient ont été adoptées en Ontario, avec le Consent Act et le Substituted Judgment Act, et au Québec, à l'occasion de la révision du Code civil.

Des cas soumis aux tribunaux peuvent entraîner les juges dans des questions complexes d'éthique médicale : les médecins sont-ils tenus de déconseiller à un patient une chirurgie relativement inutile (Zamparo c. Brisson, Cour d'appel de l'Ontario, 1981)? Au moment d'informer le patient sur les risques et les avantages d'un acte médical, doivent-ils tenir compte de la situation économique du patient (Reibl c. Hughes, Cour suprême du Canada, 1980)? Et un parent d'une personne handicapée mentalement peut-il autoriser sa stérilisation chirurgicale (E. [M^{me] c. Eve, Cour suprême du Canada, 1986)? En 1993, la Cour suprême du Canada a statué, par un vote de cinq voix contre quatre, que l'interdiction juridique du suicide assisté par un médecin ne va pas à l'encontre de la Charte canadienne des droits et libertés (Rodriguez c. Procureur général du Canada, 1993). En 2009, le cas d'une personne mineure qui avait reçu sans consentement un traitement médical qui allait à l'encontre de ses croyances religieuses est porté en Cour suprême. La Cour statue, à cinq voix contre quatre, que les limites d'âge spécifiques s'appliquent quand une personne souhaite refuser un traitement médical, ce qu'elle justifie du fait qu'un enfant peut ne pas posséder toute l'appréciation intellectuelle nécessaire pour juger des conséquences du refus d'un tel traitement (A.C. c. Manitoba, 2009).}

Les organisations de professionnels de la santé participent à l'élaboration des codes d'éthique au nom de leurs membres. Certaines d'entre elles ont constitué des comités chargés d'appliquer les règles d'éthique ou d'étudier des problèmes d'ordre moral relevant de leur profession. Le Code de déontologie de l'AMC, établi par l'Association médicale canadienne, a été révisé en plusieurs occasions.

En Angleterre, au XVIII^{e siècle, un code long et très détaillé a été formulé, mais aujourd'hui, les codes regroupent généralement de brefs énoncés de principes abstraits qui auraient besoin d'être complétés par des lignes de conduite régissant leur application. Les codes ne peuvent empêcher, bien entendu, que se produisent des conflits sérieux et des ambiguïtés. De fait, ils peuvent même parfois en être la source. Par ailleurs, même si un code représente le point de vue moral de la profession, les médecins ne le connaissent pas nécessairement très bien. Déjà en 1880, un éditorial du Canada Lancet déplore que la plupart des praticiens ne connaissent pas le code et, en 1983, un sondage effectué auprès de 300 médecins torontois révèle que 68 p. 100 d'entre eux ne l'ont jamais lu et que 84 p. 100 ne sont même pas en mesure de dire s'il y est fait référence à l'avortement ou à la transplantation d'organes.}

Le Collège royal des médecins et chirurgiens du Canada met à jour le code de déontologie des médecins en 2004. Le code s'attaque aux problèmes liés à l'éthique à différents points de vue, notamment en ce qui concerne les participants et les conseillers de recherches médicales. Il veille entre autres à la promotion de l'accès équitable aux soins de santé pour tous les Canadiens, à la sensibilisation aux facteurs sociaux et environnementaux qui influent sur la santé des patients et au respect de la vie privée de ces derniers; il assure également que la recherche médicale est menée dans le respect de l'éthique.

La loi peut obliger les associations de professionnels à créer des comités pour garantir l'application de la déontologie. Des comités indépendants sont formés par l'AMC (qui possède également un bureau interne de bioéthique composé de membres appartenant au milieu professionnel), par le Collège royal des médecins et chirurgiens du Canada et par des regroupements de spécialistes comme la Société canadienne de pédiatrie et la Société canadienne des maladies infectieuses. En 1988, le Conseil national de la bioéthique en recherche chez les sujets humains est fondé avec l'aide du Conseil de recherches médicales du Canada, de Santé Canada et du Collège royal des médecins et chirurgiens, auxquels se sont joints en 1994 le Conseil de recherches en sciences naturelles et en génie et le Conseil de recherches en sciences humaines du Canada. Certaines associations laïques et religieuses ont aussi donné leur point de vue sur des aspects précis de l'éthique médicale. Ainsi, l'Église unie du Canada a publié un rapport sur l'éthique et la génétique en 1978.

Des cours d'éthique médicale se sont multipliés dans les années 1970. Les universités canadiennes et quelques collèges offrent au moins un cours d'éthique de premier cycle et quelquefois plusieurs. Les médecins en résidence de toutes les écoles de médecine canadienne doivent effectuer des travaux en éthique, comme le stipule le Collège royal des médecins et chirurgiens du Canada. Tous les principes et procédures de base en matière d'éthique médicale sont abordés, entre autres la connaissance des théories et des problèmes liés à l'éthique, la dimension éthique de tous les processus décisionnels en médecine et les choix éthiques personnels des médecins en résidence. Le Collège exige également que les connaissances portant sur l'éthique ainsi que sur le comportement éthique soient évaluées avant l'obtention de l'accréditation médicale.

Des universités canadiennes offrent des cours de deuxième et de troisième cycles. Dans les années 1990, on introduit des diplômes supérieurs intégrés en bioéthique assortis d'une formation interdisciplinaire dans certaines universités canadiennes et leur accès n'est désormais plus restreint aux seuls départements de philosophie, de théologie et d'études religieuses. À cause des changements d'une année à l'autre, il est difficile de déterminer le nombre moyen d'heures consacrées à la bioéthique dans les programmes d'études des écoles de médecine. Leur augmentation est toutefois incontestable. Pendant plusieurs décennies avant les années 1970, l'enseignement formel en matière d'éthique dans les programmes d'études de médecine était une exception; aujourd'hui, c'est la règle.

Des recherches sur divers aspects de l'éthique médicale sont menées par des spécialistes de nombreuses disciplines, notamment en sciences de la santé, en sciences humaines et en sciences sociales. De plus, des instituts de recherche consacrés aux questions d'éthique médicale sont fondés dans un certain nombre de villes canadiennes telles que Montréal (Centre de bioéthique et Unité d'éthique biomédicale de l'Université McGill), Toronto (Centre for Bioethics), Vancouver (Centre for Applied Ethics de l'Université de la Colombie-Britannique) et London, en Ontario (Westminster Institute). Les instituts de recherches médicales mettent sur pied des comités évaluant l'éthique de chaque programme de recherche. Ces comités se réfèrent généralement aux lignes directrices sur l'éthique de la recherche énoncées conjointement par les Instituts de recherche en santé du Canada (IRSC), le Conseil de recherches en sciences humaines et le Conseil de recherches en sciences naturelles et en génie. De plus en plus d'hôpitaux et d'autres institutions de santé établissent des comités internes pour évaluer leurs pratiques et celles de leurs employés.

Les instituts membres des IRSC doivent s'assurer que, au Canada, les recherches en santé s'effectuent dans le respect des normes éthiques régies par la loi. Les IRSC sont mandatés par le Parlement pour adhérer aux plus hautes normes d'éthique, pour appliquer les principes éthiques à la recherche en santé et pour surveiller et évaluer les questions d'ordre éthique. L'éthique est une responsabilité partagée entre tous les niveaux des IRSC. Le Comité permanent de l'éthique relève de nouveaux enjeux éthiques; le Bureau de l'éthique élabore et met en œuvre des politiques d'éthique de la recherche; le conseil consultatif de chacun des instituts considère les questions d'ordre éthique pour déterminer son mandat et, dans chacun d'entre eux, on nomme officiellement un responsable des questions liées à l'éthique; les comités d'examen par les pairs aident à déterminer le financement des projets. On offre aussi un soutien supplémentaire pour les questions d'ordre éthique liées à l'intégrité de la recherche et à la recherche sur les cellules souches.

Voir aussi Bioéthique,Recherche sur les cellules souches; La génétique, la déontologie et le droit.