Hôpital

Il existe au Canada différents types d'hôpitaux, notamment les hôpitaux généraux (879) et les hôpitaux spécialisés (245), qui relèvent tous deux de la compétence provinciale. Il existe aussi 64 hôpitaux privés et 50 autres relevant de la compétence fédérale.

Historique

En 1694, trois autres hôpitaux sont fondés par des ordres religieux, dont l'Hôtel-Dieu de Montréal et, en 1819 et en 1829 respectivement, les hôpitaux généraux de Montréal et de York (Toronto). L'hôpital de York avait été construit quelques années auparavant, mais il avait dû servir à abriter temporairement le gouvernement du Haut-Canada après la destruction des édifices parlementaires dans un incendie en décembre 1824.

Les premiers hôpitaux généraux sont des institutions de bienfaisance, tributaires des dons d'organisations de bienfaisance ou de citoyens fortunés. Les patients ne paient pas, ou très peu, et l'aide gouvernementale est sporadique et peu fiable. En 1867, le Toronto General doit fermer ses portes pendant un an par manque de fonds. Le gouvernement de l'Ontario réagit et adopte une loi au début des années 1870, qui prévoit des subventions annuelles pour les hôpitaux et autres institutions de bienfaisance. De nos jours, les budgets de fonctionnement de presque tous les hôpitaux proviennent des subventions fédérales et provinciales.

Avant le début du XX^e siècle, les hôpitaux sont généralement réservés aux pauvres, qui souffrent surtout de maladies d'origine alimentaire ou infectieuse, notamment la grippe, la pneumonie, la tuberculose, la gastro-entérite et le scorbut. À cette époque, parce que la relation entre hygiène publique, hygiène personnelle et maladie est peu connue, et du fait du manque de médicaments, les maladies infectieuses se propagent rapidement. Les hôpitaux, sales et surpeuplés, constituent un terrain propice à la propagation des infections. Les gens fortunés, eux, se font soigner à domicile et évitent ainsi ces infections.

Cette situation persiste jusqu'au début des années 1900, lorsqu'apparaissent les hôpitaux antituberculeux, servant à isoler du public les tuberculeux « incurables ». De la même façon, les hôpitaux psychiatriques augmentent en nombre et en importance pour régler la question des « faibles d'esprit ». Durant la période de l'entre-deux-guerres, des mesures de Santé Publique sont prises, ce qui a pour conséquence de faire baisser le taux de mortalité due aux maladies infectieuses et ce, avant même que ne soit répandu l'usage des antibiotiques et des programmes de vaccination.

Au cours des années 1880, les techniques d'anesthésie, d'asepsie (prévention des infections) et de chirurgie s'améliorent, et le taux de mortalité relié aux hémorragies postopératoires et aux anomalies gastro-intestinales diminue (Voir Histoire de la Médecine). Toutes ces nouvelles techniques nécessitent un équipement élaboré, un personnel qualifié et une plus longue période d'observation. Ainsi, les hôpitaux sont de plus en plus fréquentés et deviennent des centres de traitement, de recherche et d'Enseignement de la Médecine.

En 1945, le gouvernement fédéral recommande des changements au système de santé canadien lors de la conférence fédérale-provinciale de la reconstruction. Il propose de fournir aux provinces des subventions et des prêts à faible taux d'intérêt afin de leur permettre d'améliorer les services de santé existants et de construire de nouveaux hôpitaux. Les représentant ne s'entendent pas et les recommandations restent en suspens jusqu'en 1948, année où le Programme national de subvention à l'hygiène fait renaître ces propositions. Les fonds versés aux provinces doivent servir à la construction de nouveaux hôpitaux généraux et psychiatriques, à améliorer les services de santé publique et à élaborer des programmes pour certaines maladies, notamment la tuberculose et les Maladies Transmises Sexuellement, et pour certains patients (p. ex. les enfants infirmes).

En 1958, le gouvernement fédéral, imitant la Saskatchewan, adopte la Loi sur l'assurance-hospitalisation et les services diagnostiques lui permettant de conclure des ententes avec chaque province afin de partager avec elles les coûts des programmes d'assurances administrés par celles-ci, programmes qui défraient le coût de base des soins de courte durée ainsi que les soins de longue durée dispensés par des hôpitaux accrédités. On garantit à ces hôpitaux un remboursement pour ces services. En 1961, toutes les provinces offrent l'assurance-hospitalisation (Voir Politique sur la Santé).

La même année, le gouvernement institue la Commission royale d'enquête sur les services de santé, dont le mandat est d'examiner le système des services de soins de santé et de recommander les mesures nécessaires pour « assurer à tous les Canadiens les meilleurs soins de santé possible ». Le rapport final de la commission (1964) deviendra la pierre angulaire du système canadien des soins de santé.

Le Programme de subvention à l'hygiène et la Loi sur l'assurance-hospitalisation encouragent le recours aux soins hospitaliers et aux services de diagnostics, éléments coûtant le plus cher dans tout système de soins de santé. Pour faire face à l'augmentation des coûts des soins de santé et mettre en application les recommandations de la commission royale, le gouvernement fédéral adopte, en 1967, la Loi sur les soins médicaux, qui lui permet de partager les frais des régimes d'assurance médicale de chaque province. En l'espace de trois ans, toutes les provinces adoptent ces régimes. La combinaison de l'assurance-hospitalisation et de l'assurance médicale s'appelle régime d'assurance-maladie.

En 1966, le gouvernement fédéral crée la Caisse d'aide à la santé, par laquelle il attribue aux provinces 500 millions de dollars pour planifier, construire et rénover les installations nécessaires à la formation de professionnels de la santé ou à la recherche. Les fonds seront distribués sur une période de 14 ans se terminant en 1980. De ces fonds, 400 millions vont à la construction de nouvelles installations ou à la rénovation des anciennes. Le reste sert à remplacer l'équipement désuet.

La majeure partie des 500 millions de dollars va aux hôpitaux universitaires, qui sont tous des hôpitaux généraux. Une partie de cette somme est accordée aux écoles de médecine, mais du fait des rapports étroits existant entre ces écoles et les hôpitaux universitaires, il est difficile d'en établir le montant exact.

Au cours des années 70, les gouvernements fédéral et provinciaux révisent leur entente en ce qui a trait aux fonds alloués aux soins de santé. Il semble que le fait que les fonds versés par le fédéral soient égaux aux dépenses provinciales au chapitre des soins hospitaliers et médicaux encourage la dépendance envers ces soins, qui sont des plus coûteux. Le gouvernement fédéral désire exercer un certain contrôle sur les dépenses relatives aux soins de santé et stimuler les gouvernements provinciaux à répondre à leurs propres besoins en leur donnant plus de latitude.

Ces éléments mènent à l'adoption de la Loi sur les arrangements fiscaux entre le gouvernement fédéral et les provinces sur les contributions fédérales en matière d'enseignement postsecondaire et de santé (1977). Grâce à une combinaison complexe de subventions en espèces et de transferts fiscaux, différents pour chaque province, le gouvernement fédéral paie une partie des coûts des hôpitaux administrés par les provinces et des coûts du régime d'assurance-maladie, mais il ne paie plus nécessairement la même somme que les provinces. Devant ce fait, les provinces apportent quelques innovations : les soins à domicile, la chirurgie d'un jour et les consultations externes. Tout indique que la stratégie du gouvernement fédéral a eu pour effet de mettre un frein à l'augmentation des dépenses des hôpitaux. Toutefois, le coût total des dépenses liées à la santé continue d'augmenter.

La Loi canadienne sur la santé, en vigueur depuis avril 1984, combine les deux lois précédentes (assurance-hospitalisation et assurance-maladie).

Ressources

Selon les statistiques de 1985, les frais de santé et hospitaliers représentent 8,62 p. 100 du Produit National Brut (PNB). Pour la même année, les dépenses totales des hôpitaux représentent 40 p. 100 des dépenses de santé, soit 16 milliards de dollars (3,5 p. 100 du PNB). Les hôpitaux dépensent en moyenne 68 p. 100 de leur budget en salaires bruts et en traitements. En 1984-1985, ils emploient 432 281 personnes. De plus, il faut compter chaque année des millions d'heures non rémunérées effectuées par les bénévoles, ce qui représente des millions de dollars. En 1987, on compte environ 119 421 bénévoles, dont 11 783 sont des adolescents et 3 192, des hommes.

Le gouvernement provincial accorde aux hôpitaux un budget global annuel qui tient compte de l'inflation. À l'aide de ces ressources, les hôpitaux doivent offrir les blocs opératoires, les soins infirmiers et une grande variété de services de diagnostics, de traitement et de réadaptation. Les hôpitaux offrent la pension complète aux patients hospitalisés ainsi que des programmes de formation aux professionnels de la santé. Ils mènent aussi des projets de recherche. Non seulement assurent-ils la formation des nouveaux médecins, du personnel infirmier et d'autres professionnels de la santé, mais ils s'engagent aussi à montrer aux patients comment rester en bonne santé ou surmonter leur handicap, le cas échéant.

Au cours de l'année financière 1985-1986, les hôpitaux généraux et spécialisés ont fourni un total de 50,6 millions de jours-patients (c'est-à-dire le nombre de jours passés à l'hôpital par tous les patients pour une période donnée) pour 3,7 millions de séjours à l'hôpital. Ces données ne tiennent pas compte des consultations externes, de la recherche ou des services communautaires offerts par l'hôpital. Toutefois, ces chiffres sont un indicateur communément utilisé pour rendre compte des services hospitaliers. Le coût moyen d'un jour-patient en 1984-1985 est de 295,05 $. Le coût rattaché aux unités spéciales de soins intensifs peut atteindre deux fois cette somme. Cependant, grâce à l'assurance-maladie, les Canadiens n'ont pas à payer directement cette somme.

Personnel

Le personnel hospitalier inclut les techniciens, les thérapeutes et le personnel administratif. Il va sans dire que les médecins influencent grandement le fonctionnement de l'hôpital. Or, très peu sont des employés, à l'exception toutefois de certains spécialistes des salles d'urgence et de laboratoires et des directeurs médicaux des hôpitaux universitaires. Ainsi, les médecins ne reçoivent pas leur salaire de l'hôpital, même s'ils sont les seuls à pouvoir admettre un patient (le malade ne décide pas lui-même de son entrée à l'hôpital).

Les médecins sont les seuls à décider en matière de chirurgie, de médicaments, de diagnostic et de services thérapeutiques ou infirmiers. Ils sont aussi les seuls professionnels de la santé à pouvoir autoriser le congé du patient (les patients peuvent quitter l'hôpital de leur propre gré, mais ils le font rarement). Les infirmiers et les infirmières, par contre, sont des employés de l'hôpital et ont à charge presque tous les soins exigés par l'état du patient. En 1984-1985, les hôpitaux canadiens comptent quelque 250 000 employés administrant des soins infirmiers; de ce nombre, 197 877 sont des infirmiers ou infirmières autorisés travaillant à plein temps ou à temps partiel.

Les patients sont généralement classés selon leur âge, leur sexe ou leur maladie. Selon l'âge et le sexe, les plus grands utilisateurs de services hospitaliers sont les personnes âgées (les personnes de plus de 65 ans représentent environ 10 p. 100 de la population, mais représentent environ 50 p. 100 des jours-patients) et les femmes en âge de procréer. Pour ce qui est des maladies, les Cardiopathies sont la principale cause d'hospitalisation (soit 22 p. 100 de tous les jours-patients et 11,3 p. 100 de tous les congés).

Avenir

Un certain nombre de facteurs sont en train de changer la façon dont sont dispensés les soins de santé, notamment le Vieillissement de la population, l'augmentation des maladies chroniques, les progrès en technologie médicale. Les hôpitaux de l'avenir devront dispenser des soins de plus en plus spécialisés et, paradoxalement, auront besoin de plus de personnel et de médecins généralistes pour traiter les maladies chroniques. Il faut donc s'attendre à une plus grande utilisation des services communautaires, des consultations externes et des soins à domicile.