Trouble de stress post-traumatique (TSPT)

Définition : qu’est-ce que le TSPT?

Le trouble de stress post-traumatique (TSPT) est considéré comme une maladie ou un trouble mental. La cinquième édition du Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux(DSM-5), l’ouvrage de référence le plus utilisé par les praticiens de psychiatrie clinique au Canada, classe le TSPT parmi les troubles liés aux traumatismes et aux facteurs de stress.

Le TSPT peut survenir chez des personnes qui ont été victimes d’un traumatisme, qui ont été menacées d’un traumatisme ou qui en ont été témoins. Le traumatisme réel ou potentiel peut inclure une mort violente, des blessures graves ou des violences sexuelles (il ne comprend pas les événements de la vie tels que le divorce, le décès d’un proche ou la perte d’un emploi). Le TSPT peut atteindre des personnes qui n’ont pas fait l’expérience directe d’un traumatisme, mais qui ont pris connaissance de l’expérience traumatique d’un membre proche de leur famille ou d’un ami ou qui ont été exposées de manière répétée aux détails d’un événement traumatique vécu par d’autres personnes (traumatisme transmis par personne interposée).

Les manifestations cliniques du TSPT sont classées en quatre catégories :

1. Les symptômes d’intrusion – les intrusions sont des visualisations non intentionnelles et spontanées de souvenirs ou des cauchemars dont le thème est lié au traumatisme. Le traumatisme est revécu de manière répétée lors de « flashbacks » – des visualisations brèves, soudaines et réalistes de l’événement traumatique;

2. Les symptômes d’évitement – cette catégorie fait référence aux efforts conscients de la personne traumatisée d’éviter tout souvenir, toute activité et toute situation qui pourrait lui rappeler le traumatisme;

3. Les symptômes d’altération de la conscience (pensée et croyances) et de l’humeur – l’altération de la conscience peut donner lieu à un manque de confiance dans les autres (« On ne peut faire confiance à personne ») ou des peurs exagérées (« Le monde est excessivement dangereux ») tandis que les humeurs négatives comprennent la peur, l’horreur, la colère, la culpabilité et la honte; et

4. Les symptômes d’altération de l’état de vigilance et de la réactivité – les états de vigilance altérés comprennent l’hypervigilance, l’incapacité à se concentrer, l’irritabilité, un sommeil de mauvaise qualité, des insomnies et des réactions de sursaut exagérées.

Le diagnostic du TSPT est posé lorsque des symptômes de chacune des quatre catégories ci-dessus perdurent pendant plus d’un mois et interfèrent avec le travail et les relations interpersonnelles du patient. Le diagnostic du TSPT peut être précédé d’un diagnostic de trouble de stress aigu, une condition qui peut apparaître dans un délai variant entre trois jours et quatre semaines après l’événement traumatique. Le terme « TSPT avec expression retardée » désigne un TSPT qui apparaît plus de six mois après l’exposition à l’événement traumatique.

Autres symptômes et réponses au traumatisme

L’exposition à un événement traumatique n’entraîne pas forcément un TSPT. Certaines personnes ne développent aucun des symptômes associés au trouble, tandis que d’autres n’en développent qu’un petit nombre. Les personnes exposées à un traumatisme ou à un stress extrême peuvent développer des troubles autres que le TSPT, comme des épisodes de dépression, de l’anxiété, des attaques de panique et diverses formes de dissociation. La dissociation peut par exemple se manifester par une dépersonnalisation (le sentiment d’être détaché de son corps) ou une déréalisation (le sentiment que l’environnement immédiat est flou, irréel). De plus, le TSPT n’est pas classé comme étant un trouble dissociatif, mais il est associé à des symptômes dissociatifs tels que les flashbacks et l’incapacité de se souvenir d’un aspect important du traumatisme.

Conditions associées

Le TSPT est un trouble distinct, mais il peut être accompagné d’autres maux, tels que des troubles de l’humeur ou de l’anxiété, l’abus d’alcool ou de drogues, ou des maladies plus génériques. Le TSPT peut entraîner une incapacité, un dysfonctionnement et des difficultés interpersonnelles. Il est également associé à un risque important de suicide. Une étude effectuée en 2013 sur les infractions violentes perpétrées par les anciens combattants britanniques des guerres d’Irak et d’Afghanistan a mis en évidence un lien étroit entre le TSPT et les symptômes d’hyperexcitation (irritabilité, crises de colère, hypervigilance) et les infractions violentes perpétrées par ces personnes.

Les personnes atteintes du TSPT peuvent être plus susceptibles de contracter des problèmes de santé plus généraux tels que des maladies cardiovasculaires ou le diabète de type 2. Chez les militaires et les anciens combattants qui ont été déployés en Afghanistan, on observe une cooccurrence fréquente du PTSD et des lésions cérébrales traumatiques légères. Le TSPT et les lésions cérébrales traumatiques peuvent entraîner des déficiences cognitives, qui peuvent dans une certaine mesure se chevaucher.

Le TSPT peut être associé à diverses déficiences cognitives telles que des déficits de l’attention, de la concentration, de l’apprentissage et de la mémorisation, de la capacité de planifier l’avenir, de résoudre des problèmes ou de prendre des décisions. Les personnes atteintes du TSPT peuvent aussi montrer des signes de déficience au niveau de la mémoire épisodique. Elles peuvent s’avérer incapables de se souvenir d’aspects importants du traumatisme (un symptôme qui découle normalement du mécanisme psychologique de dissociation, qui crée un obstacle à la remémoration).

Il n’a pas encore été démontré que le TSPT est un facteur de risque pour le développement ultérieur de troubles cognitifs chroniques de nature neurodégénérative. Une étude a montré que parmi les anciens combattants américains, ceux qui souffrent du TSPT avaient deux fois plus de chance de tomber dans la démence que ceux qui n’en souffrent pas. Le traitement efficace du TSPT est donc impératif pour diminuer le risque de complications sanitaires défavorables.

Prévalence du TSPT

La prévalence du TSPT au sein de la population canadienne n’a pas été chiffrée de manière claire. L’occurrence du TSPT est suivie dans les Forces armées canadiennes, mais peu d’études ont été menées pour évaluer ce qu’il en est au sein de la population civile. Lors d’une étude menée en 2008 sur 2 991 Canadiens, 76,1 % des répondants ont déclaré avoir été exposés à au moins un événement traumatique. Les auteurs de l’étude ont déterminé que 9,2 % des répondants avaient souffert du TSPT à un moment donné de leur vie. Les hommes ont déclaré une exposition plus fréquente à des événements traumatiques que les femmes, mais celles-ci ont présenté une fréquence plus élevée de TSPT. En accord avec les statistiques obtenues en Suède et aux États-Unis, les traumatismes qui étaient les plus susceptibles d’être suivis d’un TSPT étaient les violences physiques, en particulier les agressions sexuelles. Ce résultat peut expliquer la fréquence plus élevée de TSPT diagnostiqué chez les femmes.

Chez les militaires canadiens qui ont participé à la guerre en Afghanistan, près d’une personne sur dix a bénéficié d’une prestation d’invalidité pour TSPT.

Facteurs de risque

Plusieurs études ont mis en évidence certains facteurs de vulnérabilités qui peuvent prédisposer au TSPT après un événement traumatique. Ces facteurs comprennent le fait d’être une femme, d’être jeune au moment de l’exposition au traumatisme, d’avoir été exposé précédemment à des traumatismes (en particulier durant l’enfance), d’avoir des antécédents psychiatriques, d’avoir des antécédents psychiatriques dans sa famille, d’avoir peu d’éducation et d’avoir un faible quotient intellectuel. Le soutien social avant et après l’événement traumatique est un facteur protecteur. Certaines variantes génétiques pourraient protéger une personne après exposition à un événement traumatique tandis que d’autres pourraient au contraire rendre plus vulnérable au TSPT. L’architecture génétique associée au TSPT n’est cependant pas complètement comprise et seules des études d’association pangénomiques à grande échelle pourront apporter des indices dans ce domaine.

Les symptômes dissociatifs (dépersonnalisation ou déréalisation) qui surviennent pendant ou juste après l’événement traumatique sont des facteurs prévisionnels de l’apparition d’un TSPT. La nature du traumatisme est également un facteur prévisionnel. Les actes de violence physique, en particulier les agressions sexuelles, sont particulièrement traumatisants. Les facteurs post-traumatiques associés à l’apparition future d’un TSPT comprennent notamment l’absence de stratégies d’adaptation chez la victime, ou leur insuffisance, et des pertes découlant du traumatisme (pertes financières ou matérielles).

Transmission intergénérationnelle du traumatisme

Le diagnostic et la compréhension du TSPT sont importants non seulement pour ceux qui ont été exposés à un traumatisme, mais aussi pour leurs enfants. Le phénomène du traumatisme intergénérationnel survient lorsqu’un événement traumatique se réverbère d’une génération à l’autre à l’intérieur d’une même famille. La transmission du traumatisme ne découle cependant pas simplement du partage d’un récit. Des recherches en épigénétique ont montré que les causes sous-jacentes du phénomène sont multiples.L’épigénétique (épi – « au-dessus ») consiste à étudier l’influence des stimuli environnementaux, tels que les stresseurs et l’adversité, sur le génome (le matériel génétique d’un organisme; voir Génétique). Les facteurs environnementaux, tels que les traumatismes et l’adversité, peuvent entraîner des modifications du génome (modifications épigénétiques) et donc de l’expression des gènes et de la capacité du sujet à réagir et à s’adapter au stress. Ces modifications épigénétiques peuvent être transmises à la génération suivante, comme le montrent les données recueillies chez les survivantes de l’Holocauste et leurs enfants. Ces données concordent avec les résultats obtenus dans le cadre de recherches sur des animaux qui montrent que des différences au niveau des soins prodigués par la mère peuvent altérer le développement cognitif de sa progéniture ainsi que la capacité de celle-ci à faire face au stress subi plus tard. (Le rôle éventuel du TSPT chez la mère pour le développement et la santé mentale de ses descendants fait l’objet d’un vaste débat.)

Michael Meaney, de l’Université McGill, est l’un des premiers chercheurs à avoir montré que les soins maternels pouvaient avoir une incidence sur l’expression des gènes qui régulent les réponses comportementales et physiques au stress ainsi que sur le développement de la région du cerveau consacrée à la mémoire épisodique (souvenir des événements personnels).

Les données biologiques concernant la transmission intergénérationnelle pourraient avoir un impact profond sur la santé et les politiques gouvernementales, ainsi que sur la perception du pardon et de la responsabilité. Ces découvertes offrent par exemple aux Canadiens une nouvelle perspective sur l’histoire et les répercussions des pensionnats indiens et de la « rafle des années soixante ».

Traitement du TSPT

Le traitement du TSPT s’appuie sur un éventail de thérapies. La thérapie cognitivo-comportementale et la thérapie par exposition prolongée sont deux psychothérapies réputées efficaces. La désensibilisation des mouvements oculaires et retraitement est plus controversée. Elle consiste à encourager les patients souffrant du TSPT à se remémorer l’expérience traumatique tout en suivant des yeux un objet qui est passé à plusieurs reprises dans leur champ de vision. Le patient peut ainsi parvenir à apprivoiser le souvenir du traumatisme.

Les thérapies pharmacologiques consistent à prescrire des médicaments antidépresseurs (par exemple des inhibiteurs spécifiques du recaptage de la sérotonine; ISRS) pour soutenir les thérapies comportementales. La prazosine, un alpha-1-bloquant adrénergique, peut aider à réduire les cauchemars et à améliorer le sommeil après un traumatisme. Les données montrent cependant que les médicaments seuls n’ont qu’une efficacité limitée. Les premiers secours psychologiques constituent une approche préventive récemment mise au point pour les survivants des désastres. La méthode s’appuie principalement sur la mise en place d’un environnement sécuritaire et la promotion du calme, du sentiment d’efficacité personnelle, des liens sociaux et de l’optimisme après un désastre.

Une approche thérapeutique relativement nouvelle, mais controversée sur le plan éthique (voir Bioéthique), consiste à altérer la mémoire du patient par l’administration de substances afin d’affaiblir les souvenirs traumatiques.

La sensibilisation du public au sujet du TSPT et de sa prévention, bien qu’elle soit potentiellement utile, n’a toujours pas été mise en œuvre à grande échelle. Pour y parvenir, il faudra au préalable qu’un changement de culture s’opère au sein de certains groupes exposés, tels que les militaires et les agents de police. De plus, l’opprobre rattaché à la maladie mentale peut gêner l’accès au traitement et à la volonté d’en bénéficier. (Voir aussi : Médecine contemporaine.)

Histoire du TSPT au Canada

Guerres et traumatismes émotionnels

Le TSPT peut apparaître après divers événements traumatiques, mais c’est l’étude des traumatismes de guerre qui a permis de faire avancer à grands pas nos connaissances dans ce domaine. Le terme TSPT n’apparaît dans le système de classification des maladies psychiatriques qu’en 1980, mais l’existence des problèmes psychologiques découlant des conflits armés est connue depuis l’antiquité. Les héros de la mythologie grecque Ajax et Hercule succombent tous les deux de leurs blessures émotionnelles et non de celles subies au combat. En 1688, le médecin suisse Johannes Hofer décrit une série de symptômes inhabituels chez des mercenaires suisses qui ont combattu en France ou en Italie. Il nomme le trouble « nostalgie ». Le « cœur irritable », aussi appelé « trouble affectif du soldat » ou « syndrome de Da Costa », a quant à lui été décrit chez les soldats de la Guerre de Sécession par Jacob Mendes Da Costa, un médecin américain.Ce syndrome, précurseur du TSPT, se traduisait notamment par des symptômes cardiaques inexpliqués, comme des palpitations, des douleurs thoraciques et des essoufflements (voir Cardiopathie).

Guerre d’Afrique du Sud

Le terme « traumatisme psychique », dont l’existence même atteste du fait que l’on reconnaît que des personnes puissent être blessées émotionnellement par la guerre, n’apparaît qu’en 1878, lorsqu’il est introduit par le neurologue allemand Albert Eulenburg. Ce type de traumatisme n’est pourtant pas reconnu durant la guerre d’Afrique du Sud (1899-1902), au cours de laquelle le Canada envoie pour la première fois des troupes à l’étranger. Plus de 7 000 Canadiens serviront dans le cadre de ce conflit, dont 12 infirmières militaires. Le bilan humain est resté faible (270 tués et 252 blessés), mais ce conflit a infligé de nombreux traumatismes émotionnels qui n’ont pas été détectés à l’époque. Ceci est principalement dû au fait que les soldats traumatisés sur le plan émotionnel présentaient des symptômes physiques semblables à ceux décrits par Da Costa, et leurs origines ont été négligées. Un critique célèbre de la manière dont les malades et les blessés de la guerre d’Afrique du Sud ont été traités est le médecin canadien John McCrae, qui écrira plus tard son fameux poème sur la Première Guerre mondiale , « Au champ d’honneur ».

Première Guerre mondiale : obusite

La durée prolongée de la Première Guerre mondiale et son énorme bilan humain ont contribué à la naissance de la psychiatrie militaire. À l’époque, la profession médicale canadienne est fortement influencée et modelée par ce qui se passe aux États-Unis et au Royaume-Uni. Les traumatismes émotionnels liés au combat sont dorénavant réunis sous le nom d’obusite, ou « hypnose des batailles ». L’ambiguïté du terme « obusite » traduit l’incertitude à l’égard de la nature physique ou psychologique des symptômes constatés chez des soldats qui ne portent aucune blessure évidente. Le neurologue Donald Campbell Meyers (1863-1927), qui ouvre un service de psychiatrie à l’Hôpital général de Toronto en1906, en vient à considérer l’obusite comme une névrose fonctionnelle ou post-traumatique.

PrécédentSuivant

Durant la guerre, les Canadiens mettent sur pied deux hôpitaux spéciaux en Angleterre entre 1915 et 1916. Accueillis dans des hôtels des stations thermales de Granville et de Buxton, les soldats souffrant d’obusite pouvaient bénéficier d’une cure de repos dans ces hôpitaux. Dr Meyers se prononce à l’époque pour un traitement de l’obusite qui met l’accent sur l’évacuation précoce des combattants atteints, leur isolement et l’administration rapide d’un traitement. Selon lui, « un traitement précoce donne de bien meilleurs résultats qu’un traitement tardif ». Il est également convaincu que le traitement doit être administré dans un service de neurologie et non pas dans une unité accueillant des patients relevant de la psychiatrie.

Désastres industriels

Les avancées technologiques et industrielles réalisées au début du XX^e siècle ont amené leur lot de désastres et d’événements traumatiques, notamment les accidents ferroviaires. Des terminologies spécifiques, mais qui se chevauchent parfois, sont ainsi apparues dans chaque domaine. Le Railway spine (choc spinal) ou maladie d’Erichsen (en l’honneur du chirurgien britannique John Erichsen) englobe des symptômes ressemblant au TSPT chez les voyageurs qui ont subi un accident ferroviaire. Jean-Martin Charcot, le fameux neurologue français, considère cette condition comme une forme d’hystérie traumatique. Le chirurgien britannique Herbert Page (1845-1926) pense quant à lui que le railway spine et l’hystérie traumatique sont un seul et même trouble. Il déclarera plus tard que les symptômes de l’obusite ont déjà été décrits chez les victimes d’un accident ferroviaire.

Deuxième Guerre mondiale : épuisement au combat

La Deuxième Guerre mondiale a eu un lourd impact émotionnel sur les combattants. On estime qu’un quart des blessés ont souffert de troubles psychiatriques, et que cette proportion était plus élevée parmi les soldats engagés dans des combats prolongés. La terminologie a évolué pour refléter cette attrition, et le terme « obusite » a été remplacé par « épuisement au combat » (combat fatigue dans l’armée américaine et battle exhaustion au sein des troupes du Commonwealth). Les symptômes comprennent notamment une hypervigilance, des épisodes de dépression, la perte de mémoire (c.-à-d., la dissociation) et des symptômes physiques déguisés en déficiences neurologiques telles que de la faiblesse, des paralysies ou des pertes de sensation.

La fréquence des troubles psychiatriques parmi les soldats de la Deuxième Guerre mondiale a été élevée malgré les efforts préventifs visant à identifier les conscrits vulnérables. Le 2 octobre 1939, lors d’une conférence à Ottawa organisée par la Société canadienne de psychologie et des représentants du ministère de la Défense, il est proposé d’introduire des tests visant à évaluer l’intelligence et les capacités lors du recrutement des militaires. En 1941, le Canada décide d’employer des psychologues, tels qu’Edward Alexander Bott, pour passer au crible le personnel de ses forces armées . Cette même année, le psychiatre Brock Chisholm est nommé directeur de la sélection du personnel pour l’ Armée canadienne (il sera promu plus tard directeur général des Services médicaux).

Guerre de Corée

Plus de 26 000 Canadiens ont servi durant la guerre de Corée (1950-1953). L’épuisement au combat est alors un phénomène connu des psychologues militaires, mais les cas de traumatismes psychologiques sont probablement sous-enregistrés et leur fréquence sous-estimée. En 1954, le major F.C.R. Chalke, médecin-psychiatre militaire durant la guerre, publie les résultats de son examen étendu des tests psychiatriques administrés aux recrues. Selon lui, les méthodes de dépistage de l’époque sont inadéquates pour évaluer la capacité d’une recrue au combat. Il déclare cependant que « rien ne prouve a priori qu’un examen psychiatrique des recrues ne pourrait pas être amélioré par des recherches bien planifiées ».

Guerre en Afghanistan

Malgré des efforts de recherche et l’amélioration des méthodes de dépistage, la fréquence des troubles psychiatriques au sein du personnel canadien de combat et de soutien au combat reste élevée. De nombreux militaires canadiens qui ont participé à la guerre en Afghanistan (2001-2014) souffrent d’un TSPT. L’étude de cohorte portant sur la base des Forces canadiennes Gagetown en 2011 a permis d’analyser les données cliniques d’un groupe de 792 soldats déployés en Afghanistan pour des missions de combat ou de soutien au combat sur une base unique (voir base des Forces canadiennes Gagetown). Cette étude a montré qu’environ 20 % des soldats souffraient de TSPT jusqu’à quatre ans après leur démobilisation. C’est chez les soldats les moins gradés et le personnel affecté aux armes de combat qu’on a observé le plus de cas de TSPT.

Dans l’étude sur l’incidence du cumulatif des traumatismes liés au stress opérationnel (2011), les auteurs ont examiné les dossiers médicaux d’un échantillon aléatoire de 2 014 soldats sur les 30 513 déployés en Afghanistan entre 2001 et 2008. Sur cet échantillon, 8 % ont été diagnostiqués comme souffrant d’un TSPT lié à leur déploiement. On a de plus observé une forte augmentation des cas durant les premiers mois et les premières années suivant le retour de mission. Une diminution substantielle du nombre de nouveaux cas a été observée six à sept ans après la démobilisation. Les sites les plus dangereux (tels que Kandahar et, dans une moindre mesure, Kaboul), les grades inférieurs et le service militaire ont été identifiés comme facteurs de risque indépendants pour le développement du TSPT. Un nombre important de soldats ont cherché à obtenir des soins de santé mentale après un déploiement difficile, ce qui a permis de mettre en œuvre des traitements et des interventions précoces.

En mars 2020, environ 17 % des militaires canadiens qui ont participé à la guerre en Afghanistan bénéficient d’une pension ou d’une indemnité d’invalidité pour TSPT de la part d’Anciens Combattants Canada.

Traumatisme émotionnel et Manuel diagnostique et statistique (DSM)

La première édition du Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux (DSM-1) est publiée en 1952, pendant la guerre de Corée, et inclut la catégorie « réaction de stress concomitant ». À l’époque, ce trouble est considéré comme étant la réaction qu’un soldat peut éprouver dans un contexte de combat, mais qui devrait disparaître une fois le soldat rentré de mission.

La deuxième édition du DSM est publiée en 1968, au sommet de la guerre du Viêt Nam. Le DSM-II abandonne la « réaction de stress concomitant » et la remplace par la « réaction d’adaptation à la vie adulte », détaillant ainsi le symptôme : « le sujet est effrayé par le combat militaire; il tremble, court et se cache ». Ce changement de terminologie et de caractérisation est cependant mal programmé et aussi assez malencontreux compte tenu de la fréquence élevée des problèmes psychiatriques qui apparaissent chez les soldats de retour de mission. Avec le temps, il devient clair qu’environ un ancien combattant sur quatre souffre d’une série de symptômes que la troisième édition du DSM va finalement baptiser « trouble de stress post-traumatique ».

Le DSM-III est publié en 1980. Les éditions précédentes du DSM mentionnent le trouble de stress aigu, mais ne citent pas le trouble de stress chronique, ou n’en reconnaissent pas clairement l’existence. Les auteurs ont donc négligé les travaux des médecins américains Roy Richard Grinker Sr. et John Patrick Spiegel, qui ont montré que de nombreux soldats de la Deuxième Guerre mondiale ont souffert d’un plus grand nombre de problèmes une fois rentrés chez eux que lorsqu’ils étaient en zone de combat. Ces résultats semblaient pourtant suggérer l’existence d’un trouble chronique lié au stress.

Le DSM-III a légitimé le « syndrome de la guerre du Viêt Nam » qui était diagnostiqué de plus en plus souvent chez les anciens combattants américains du Viêt Nam dans les années 1970. C’est ainsi que le TSPT a été répertorié comme une maladie chronique susceptible d’apparaître après un délai. Le manuel met alors l’accent sur le fait que le traumatisme est la cause directe du développement du trouble. Dans le DSM-III, le TSPT est associé à trois catégories de symptômes : 1) reviviscence du traumatisme (symptôme intrusif); 2) évitement (notamment engourdissement émotionnel); et 3) symptômes persistants d’hyperéveil qui n’étaient pas présents avant le traumatisme, avec au moins deux des symptômes suivants : « difficulté à s’endormir ou à rester endormi, irritabilité ou accès de colère, difficulté à se concentrer, hypervigilance, réaction exagérée de sursaut, activité physiologique lors d’une exposition à des événements qui symbolisent un aspect de l’événement traumatique ou y ressemblent ». Le DSM-III a été révisé en 1987 (DSM-III-R), et la catégorie concernant l’engourdissement a été modifiée pour inclure l’évitement et le détachement affectif.

Aujourd’hui, la définition du TSPT diffère légèrement entre les deux systèmes principaux de classification des maladies mentales, le DSM-5 et la Classification internationale des maladies ou CIM-10, (publiée par l’Organisation mondiale de la santé). Le DSM-5 (2013) est le manuel le plus couramment utilisé au Canada en psychiatrie clinique. Contrairement à l’édition précédente, le DSM-5 ne présente pas le TSPT comme étant un trouble de l’anxiété, mais plutôt comme un trouble lié aux traumatismes et aux stresseurs, harmonisant ainsi les définitions du DSM et de la CIM.

Les critères de diagnostic du TSPT dans le DSM-5 diffèrent de ceux mentionnés dans le DSM-IV (1994) et le DSM-IV-TR (2000) de plusieurs manières :

·Le DSM-5 a détaillé les différentes façons dont un individu vit un événement traumatique : directement, indirectement ou en tant que témoin.

·Bien qu’elle soit mentionnée dans le DSM-IV et le DSM-IV-TR, la réaction émotionnelle subjective au traumatisme n’est pas un critère de diagnostic dans le DSM-5. Elle a été supprimée parce que les personnes qui souffrent du TSPT n’ont pas forcément ressenti de la peur, de l’impuissance ou de l’horreur lorsqu’elles ont vécu l’événement traumatique. Certaines personnes réagissent par des sentiments dépressifs, d’autres par de la colère, et d’autres encore par des sentiments de détachement, de désensibilisation ou d’engourdissement affectif.

·Il y a maintenant quatre groupes de symptômes répertoriés dans le DSM-5 : le groupe évitement/engourdissement a été divisé en deux groupes séparés : l’évitement et les altérations négatives persistantes des capacités cognitives et de l’humeur.

·Les épisodes de remémoration (flashback) sont explicitement décrits comme un symptôme dissociatif dans le DSM-5.

·Les symptômes dissociatifs associés au TSPT peuvent prendre la forme de flashbacks, d’amnésie, de dépersonnalisation ou de déréalisation. Le TSPT n’est pas traité comme un trouble homogène, mais plutôt comme un trouble pouvant présenter diverses manifestations cliniques. Les travaux de recherche de la professeure Ruth Lanius, de l’Université Western Ontario, et d’autres chercheurs ont motivé l’inclusion dans le DSM-5 d’un TSPT de type dissociatif pour lequel les symptômes dissociatifs de dépersonnalisation et de déréalisation sont dominants.

·Le DSM-5 propose des critères de diagnostic du TSPT spécifiques pour les enfants de moins de six ans.

Le DSM-5 attire également l’attention sur plusieurs problèmes de diagnostic liés à la culture en mentionnant que les idiomes culturels (« manières collectives et partagées de vivre des situations sociales et d’en parler » - trad.) peuvent modeler l’expression du TSPT. Edward Shorter, professeur d’histoire de la médecine à la Faculté de médecine et professeur de psychiatrie à l’Université de Toronto, pense que chaque personne est dotée d’un « répertoire symptomatique » qui agit de manière consciente et inconsciente pour façonner l’expression des conflits psychologiques. Selon une autre théorie, des symptômes particuliers peuvent apparaître durant certaines périodes et résultent en partie du contexte culturel et social sous-jacent. Les contextes culturels et historiques sont des moules qui modèlent les différentes manifestations du TSPT, comme l’expliquent les travaux de Laurence Kirmayer, professeur de psychiatrie à l’Université McGill.